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入伍通知书年月

申请原因

    申请人：                   申请日期：

依据《河南大学全日制普通本科学生学籍管理规定》：因参军入伍申请保留学籍的学生，学校为其保留学籍至退役后二年，学生应在退役后二年内办理复学手续，经学校审查合格后办理复学，上述情况除因不可抗拒的正当事由以外，逾期不办理复学手续的，视为自动退学。

申请人请抄写划线部分：

以上规定已知悉，如未按期办理复学，按自动退学处理，责任由本人承担

家长填写

家长姓名

与学生关系

家长电话

家长意见

学院填写

辅导员意见

（家长与学生关系是否属实，学生申请材料是否齐全、属实）

签名：

年    月    日

学院意见

（是否同意）

教学副院长：        

                    （学院公章）

                年    月    日

说明：1.因参军入伍申请保留学籍学生需提供入伍通知书原件及复印件；

2.需提供家长身份证复印件；

3.以上材料粘贴至本表背面，学院审核同意后，随本表一并交至教务处教务科。